Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Stađur *
Póstnúmer *
Netfang
Sími
Pöntun:		Vörunúmer	Stćrđ	Fjöldi	Vörulýsing	bls nr.
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	Sendist í pósti Verđur sótt     Stađgreitt/póstkrafa